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動脈硬化

大動脈炎中西醫治療進展

中醫中藥秘方網 www.jgkgc.live 發布時間:2018-01-26
大動脈炎是周圍血管科最常見疾病之一,為 慢性、非特異性炎癥,根據病變部位可分為頭臂 動脈型,胸、腹主動脈型,廣泛型和肺動脈型, 臨床多以局部動脈狹窄或閉塞所致缺血為主要表 現,發病多見于年輕女性,男女患病率約 1∶ 4 [1 ] 。

1 西醫治療

1. 1 藥物治療

約 20%的大動脈炎呈自限性,疾病早期、活 動期以及配合手術治療時,藥物治療為首選,包 括激素、免疫抑制劑、生物制劑、抗血小板藥以 及降壓藥等藥物治療。激素是大動脈炎活動期的 治療藥物,及時用藥可有效改善癥狀,緩解病情。 一般口服潑尼松 1 mg/kg,每日早晨頓服或分次服 用,維持 3 ~4 周后逐漸減量,每 10 ~15 日減總量 的5% ~10%,ESR 和 CRP 值是激素減量的參考指 標,減至每日 5 ~10 mg 時長期維持一段時間。對 于用常規劑量潑尼松無效或者危重患者,可改用 大劑量甲基潑尼松龍靜脈沖擊治療。應用糖皮質 激素期間應注意觀察藥物的不良反應,常見的不 良反應包括庫欣綜合征、誘發和加重感染、繼發 高血壓、糖尿病、精神癥狀和胃腸道出血等,長 期使用亦可引起糖皮質激素性骨質疏松癥。免疫 抑制劑與糖皮質激素合用可增強療效,最常用的 免疫抑制劑為環磷酰胺、硫哇嗓吟和甲氨蝶呤等, 環磷酰胺按每日口服2 mg/kg,或沖擊治療,每 3 ~ 4 周 0. 5 ~ 1. 0 g/m 2 ,病情穩定后逐漸減量; 甲氨 蝶呤每周 5 ~ 25 mg 靜脈注射、肌肉注射或口服, 在免疫抑制劑使用過程中應注意查血、尿常規和 肝、腎功能,以防止不良反應出現。擴血管、抗 凝、抗血小板等對癥支持治療,改善因血管狹窄 所致的一些臨床癥狀,對高血壓患者應積極控制 血壓。Molloy 等 [2 ] 發現,生物制劑如腫瘤壞死因子 抑制劑,能改善大動脈炎患者癥狀,促使炎癥指 標降低,有效率可達 88%。另有個案報道 [3 ] ,用 抗白細胞介素- 6 受體抗體托西珠單抗來控制大動 脈炎的活動性,獲得滿意的效果。

1. 2 介入治療

介入手術治療是目前血管狹窄或閉塞性疾病 的主要治療手段,對于大動脈炎的患者則有不同 之處。雖然經皮血管腔內血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)、腔內支架植入術及 移植物旁路術治療混合型多發性大動脈炎可以取 得一定的療效,但由于炎性血管疾病的特點,外 來因素的干預有時會加快病變的發展,故手術介入時機非常重要,活動期應列為介入手術禁忌。 多發性大動脈炎介入治療的傳統觀點認為,手術 宜在急性期炎癥控制后 2 個月,紅細胞沉降率正常 后再進行。大動脈炎病變為炎癥性病變,支架置 入血管內會加重炎癥反應,狹窄和閉塞率升高, 故介入治療有一定的局限性。

1. 3 手術治療

手術治療目的主要是解決大動脈炎導致的腎 血管性高血壓及腦缺血,可行主動脈及頸人工血 管重建術、內膜血栓摘除術或頸部交感神經切除 術。胸或腹主動脈嚴重動脈狹窄者,可行人工血 管重建術。單側或雙側腎動脈狹窄者,可行腎臟 自身移植術、腎臟血管重建術; 患側腎臟明顯萎 縮者,可行腎切除術。冠狀動脈狹窄者,可行冠 狀動脈搭橋術。手術治療同樣面臨著炎性反應加 重的風險。

2 中醫治療

2. 1 辨證論治

大動脈炎病因為先天稟賦不足、后天脾胃失 調,致氣血虧虛,復因風寒濕之邪侵襲,脈道痹 阻,氣血凝滯,氣滯血瘀,以致脈痹,但由于大 動脈炎臨床證候復雜,不同醫家對其病因病機認 識及治療方法不甚相同。郭維琴教授認為大動脈 炎患者正氣虧虛、衛表不固,寒濕之邪侵襲肌表, 痹阻脈絡,發為脈痹,日久損及陰陽而見陰陽兩 虛 [4 ] 。疾病初期邪氣入侵為主,病程日久,陰陽 兩虛、瘀血阻絡。大動脈炎可分為邪氣入侵、陽 虛寒凝、陰虛血阻、氣虛血瘀四型,辨證后分別 予益氣溫陽、散寒通絡、滋陰鎮肝、活血通脈等 治療。張鳳山教授認為治病應重在辨明氣血,明 氣血之虛實、虧瘀,本病的病機是血脈不通,治 療宜重用活血化瘀,氣能行血,氣能攝血,應注 意補氣養血、理氣活血。在疾病活動期宜注意清 熱解毒藥物的使用,穩定期治療上重用軟堅通絡, 血化瘀藥物 [5 ] 。崔公讓教授認為多發性大動脈炎 常因先天稟賦不足,后天失于濡養,感外邪而致 脈道閉塞,血行不暢引起 [6 ] 。故治療應從 “虛” “瘀”論治,補氣生血、活血化瘀為治療總則,依 據臨床經驗將大動脈炎分為脾腎陽虛型、氣虛血 瘀型兩大證型,治療上以補腎健脾、補氣化瘀。

李振剛等 [7 ] 采用扶正祛邪通脈法聯合西藥治療多 發性大動脈炎,治療后 ESR、CRP 及 FIB 水平下降 (P <0. 05),患者不適癥狀、生活質量明顯改善, 證明了扶正祛邪通脈法聯合西藥能抑制免疫炎癥 活動,改善血管狹窄,同時可以減少激素及免疫 抑制劑引起的不良反應。劉運芳等 [8 ] 結合臨床癥 狀,將大動脈炎患者分為陰虛內熱型、脾腎陽虛 型、氣血兩虛型、熱毒阻絡型四型,在辨證施方 基礎上聯合西醫基礎治療,臨床治愈 16 例,顯效 42 例,有效 2 例,顯效率為 96. 7%。

2. 2 專方驗方

高京宏等 [9 ] 使用環磷酰胺聯合補陽還五湯治 療活動期多發性大動脈炎,與單純環磷酰胺組相 比,聯合補陽還五湯組的患者治療總有效率有明 顯提高,治療后 ESR、CRP 等指標水平顯著降低, 血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor, EGF)、內皮素- 1(endothelin- 1,ET- 1)等血管內皮 損傷指標水平明顯降低,46 例患者中,顯效 25 例,有效16 例,總有效率89. 1%。馬振等 [10 ] 使用 溫陽通脈湯加減治療多發性大動脈炎 30 例,患者 臨床癥狀改善明顯,ESR、抗鏈球菌溶血素 “O” 、 CRP 等實驗室檢查指標降低,臨床治愈 17 例,總 有效率 96. 7%。陳文閣等 [11 ] 觀察康脈軟膠囊與脈 絡寧顆粒治療多發性大動脈炎患者的療效,結果 發現康脈軟膠囊組的總有效率為 83. 3%,脈絡寧 顆粒的總有效率為 73. 0%,二者對大動脈炎治療 均有療效。

2. 3 針灸治療

經絡內屬于腑臟,外絡于肢節,運行氣血是 其主要生理功能之一,針灸具有疏通經絡、調整 陰陽、扶正祛邪作用。倪光夏等 [12 ] 通過針刺治療 31 例頭臂型大動脈炎患者,發現針灸治療從總體 上擴大了病變血管的內徑; 提高了整體低下的血 流峰值速度、平均速度及血流量,部分提高了血 管彈性。臨床治愈率 16. 1%,顯效率 51. 6%,好 轉率 22. 6%,總有效率為 90. 3%。

3 結論

在中醫古籍中無 “大動脈炎”病名,根據其 低熱乏力、無脈、頭暈、關節炎和結節紅斑等臨 床癥狀,可歸屬于中醫學 “血痹” “脈痹” “眩 暈 ”“虛損”等范疇。

最先 描 述 大 動 脈 炎 的 是 日 本 眼 科 醫 師 Takayasu,1962 年我國學者黃宛等首先在國際上提 出 “縮窄性大動脈炎”概念,發現受累部位動脈 除了狹窄外,少數也可呈擴張性或動脈瘤樣改變, 統稱為大動脈炎。大動脈炎主要發生在亞洲和中東國家,40 歲以上人群發病率為 19. 4%,5 年生 存率為 94. 0%,但遠期死亡率較高,10 年生存率 為 58. 0% [13 ] 。目前大動脈炎的病因和發病機制尚 未明確,可能與遺傳及自身免疫異常有關。大動 脈炎的病理機制主要是細胞介導的大血管炎,動 脈炎的發病可以分為 2 個階段 [14 ] : 第一階段是非 特異的炎癥反應期,可見動脈壁全層的非特異性 炎癥,淋巴細胞、漿細胞浸潤; 第二階段是慢性 炎癥期,炎癥細胞和平滑肌細胞會遷移進入大動 脈內膜,形成肉芽組織并局部增生,伴有血栓形 成,動脈壁中層發生彈力纖維降解和纖維化疤痕, 導致管腔的狹窄甚至閉塞 [15 ] 。在大動脈炎的發病 過程中,炎癥細胞通過大動脈壁外膜進入大動脈。 研究 [16 ] 顯示大動脈炎活動期患者血漿 VEGF、ET- 1、AngⅡ和 CEC 顯著高于非活動期。 目前西醫治療大動脈炎,急性期主要控制炎 癥反應,以激素為主,穩定期則考慮球囊擴張或 支架置入。但長期服用激素有一系列的不良反應, 支架置入血管內則會加重炎癥反應,狹窄和閉塞 率高,影響患者生存質量,加重患者經濟負擔。 中醫藥在自身免疫性疾病特別是大動脈炎治療方 面具有較大優勢,中藥與口服激素聯合應用還可 以減輕使用激素的不良反應,縮短激素應用療程, 甚至可以代替激素。中醫藥能有效調節免疫功能, 抑制炎癥反應,改善患者動脈內皮功能,緩解患 者臨床癥狀,改善患者的生存質量,減輕患者經 濟負擔。

來源:北京中醫藥 作者:楊博華 曹欣
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