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冠心病

嚴世蕓“圓機活法”治療胸痹臨床思維淺析

中醫中藥秘方網 www.jgkgc.live 發布時間:2018-02-20
嚴世蕓教授為國內著名中醫文獻學專家、 中國中 醫科學院中醫傳承博士后導師、 全國名老中醫學術 思想繼承班導師。 其出生于中醫世家, 自幼受先父海 上名醫嚴蒼山先生醫訓, 后又師從中醫泰斗張伯臾、 國醫大師裘沛然等多位現代中醫名家, 從事中醫臨 床、 科研、 教學工作50余年, 潛心研究中醫各家學說 30余載, 學術造詣深厚。 在繼承先輩臨床經驗基礎 上, 已形成自己鮮明臨床思維風格, 在此就嚴老師治 療胸痹的臨床思維淺析如下。

冠心病病機特點

冠心病屬于中醫“胸痹” “心痛”范疇,對其 認識最早見于《靈樞·五邪》中“邪在心, 則病心痛” ; “心病者, 胸中痛, 脅下痛” 。 《素問·痹論》 言: “心痹者, 脈不通” 。 《素問·脈要精微論》云: “脈澀則心痛” 。 以上論述指出了胸痹、 心痛病位 在心, 臨床癥狀為胸中痛、脅下痛, 基本病機是脈 不通。 《素問·五常政大論》曰: “大寒且至……心 下痞痛” 。 指出其病邪為寒邪, 病位在心下, 臨床表 現為心下痞悶、疼痛。 張仲景所著《金匱要略》將 胸痹、 心痛連為一體, 系統立論, 理法方藥俱全。 《金匱要略》曰: “夫脈當取太過不及, 陽微陰弦, 即胸痹而痛” 。此為以脈象言病機, “陽微” 為上 焦陽氣不足,胸陽不振; “陰弦” 為陰寒太盛,水 飲上犯。對此歷代醫家有不同的認識, 大多數醫 家 [1-3] 認為, “陽微陰弦” 指本虛標實之意。 嚴老師指 出: 胸痹基本病機為脈不通, 本虛標實; 本虛為氣血 陰陽虧虛; 標實為痰濁、 瘀血、 寒飲及氣滯; 病位在 心, 廣涉五臟, 互為因果。

臨證思路——“圓機活法”

嚴老師崇尚 “圓機活法” 的臨床思維風格, 其淵 于經典理論, 更源于自己長期臨床實踐, 指出中醫臨 床思維特點: 從病證出發, 緊緊抓住證候的發展變 化, 病機轉歸, 靈活應變, 處方用藥。 提出臨床辨證 思維原則: 標本兼備, 整體分析; 結合證情, 動態把 握; 個性共性, 全面結合; 指導治療, 靈活變化。 完全 突破中醫傳統辨證分型的束縛, 主張有其證用其藥, 有其證用其方, 隨證治之, 隨機應變, 法無常法。 倡 導中醫臨床思維核心: 在于辨病機, 即 “圓機活法” 。 其具體表現為: 簡單疾病抓核心癥狀, 復雜疾病采 用 “證候要素組和法” , 善于從調理中醫 “三大常規” (即: 食欲、 睡眠、 二便) 和調暢情志為切入點, 擅長 病證結合及同步雙向中西醫結合思維等方法 [4] 。 針對 以調暢情志為切入, 有學者也同樣提出: 隨著現代社 會環境、 致病因素及疾病譜的改變, 情志因素等多因 素致病合并心血管自身病變。 中醫學經典理論中心 臟除了具有主血脈運行尚具有主宰人精神活動的作 用。 從心臟與心理的整體上認識心血管病, 根據冠心 病、 心肌炎等各自特點, 結合心理因素治療, 從個體 化角度出發, 早診治, 改善預后 [5] 。 嚴老師深研中華 傳統文化, 推崇 “和” 的中醫學術思想, 與諸子百家之 “和” 一脈相承。 指出中醫治療原則: 協調陰陽氣血; 中醫治療目標: 使機體臟腑、 氣血、 陰陽達到 “和” 的 狀態。

治法思維

針對胸痹的基本病機為脈不通, 活血通脈為其 治療大法。 同時, 針對其病位在心, 廣涉五臟、 本虛 標實的特點, 嚴老師指出胸痹治法原則: ①胸痹調 治, 兼顧五臟: 活血通脈, 應兼補中; 胸痹日久, 治必 補腎; 寬胸化濁, 兼顧宣肺; 養心和神, 疏肝調情。 ② 扶正達邪, 通補兼施: 臨證時應視癥狀、 病情、 正虛 邪實等病機的不同, 選擇不同的通補治法, 如, 通而 不補、 先通后補、 先補后通、 通補兼施等。

嚴老師強調臨證思維在于把握病機發展變化, 而胸痹病機多為本虛標實的復雜病機, 如何解決? 首 先理清各種證候要素(即證素) , 再對要素進行分析 權衡, 構思組合成方, 處方達到調 “和” ; 即 “證候要 素組和法” 。 具體步驟為: 診斷疾病、 圍繞疾病抓主 癥、 圍繞主癥抓證候要素、 把握疾病病機特點、 圍繞 要素進行權衡(要素的主次、 偏盛偏衰) 、 針對要素 構思組合、 處方達到調和。

案1 患者某, 女, 69歲, 2014年12月24日就診。 有高血壓病史8年、 腔隙性腦梗塞病史2年、 冠狀動 脈硬化病史1年; 輔助檢查: 冠脈CT: 左前降支近中 段軟斑塊形成, 管腔中度狹窄; 胸片: 左房增大, 肺動 脈主干增寬。 刻下: 胸悶、 心慌、 登樓梯氣短, 頭暈、 頸板、 走路不穩, 寐艱時作, 大便1-2日一行, 不干; 舌淡苔白根膩、 脈細。 西醫診斷: 冠狀動脈粥樣硬化 性心臟病, 原發性高血壓病, 腔隙性腦梗塞; 中醫診 斷: 胸痹, 眩暈, 中風, 不寐。 處方: 生黃芪30g, 川芎 12g, 桃仁15g, 三棱15g, 莪術15g, 地鱉蟲12g, 瓜蔞 15g, 薤白15g, 半夏12g, 桂枝12g, 附子12g, 茯苓15g, 豬苓15g, 白芍15g, 白術15g, 天麻15g, 鉤藤15g, 柴胡 12g, 黃芩12g, 龍骨40g, 牡蠣40g, 制大黃9g, 酸棗仁 15g, 知母12g, 黃柏12g, 遠志12g, 淫羊藿20g, 骨碎補 15g, 鹿角片9g。 14劑, 每日1劑, 水煎服。

按: ①首先患者所患疾病中醫診斷屬于: 胸痹、 眩暈、 中風、 不寐, 以胸痹、 眩暈為主, 中風、 不寐次 之。 ②圍繞疾病抓主癥: 胸痹癥狀有胸悶、 心悸、 氣 短; 眩暈癥狀有頭暈, 頸板; 中風癥狀為走路不穩; 不寐癥狀有時有寐艱。 ③圍繞主癥抓證候要素: 胸 悶、 氣短、 心悸、 舌淡脈細為陽氣虧虛、 胸陽不振; 頭 暈、 頸板為肝腎不足, 肝陽上亢; 頸板、 行走不便為 瘀血阻絡; 無痰不作眩, 苔根膩為痰濁; 夾雜不寐為 心神失養。 ④圍繞疾病把握病機: 胸痹、 眩暈、 中風 病機均為本虛標實, 本虛為氣血陰陽虧虛; 標實為瘀 血、 痰濁、 寒凝及氣滯等。 ⑤圍繞要素進行權衡(要 素的主次、 偏盛偏衰、 夾雜) : 綜合分析上述要素以 氣虛血瘀、 胸陽不振、 肝腎不足、 肝陽上亢為主, 痰 濁、 心神失養為次。 ⑥要素構思組合成方: 補氣活血+ 溫通胸陽+補腎養肝+鎮肝潛陽+化痰降濁+養心安神。 ⑦處方達到平和: 以補陽還五湯+瓜蔞薤白半夏 湯+真武湯+天麻鉤藤飲+柴胡桂枝龍骨牡蠣湯+酸棗 仁湯加減而成。 組方原則為: “補不宜呆滯, 通 (瀉) 不可傷正, 寒不能傷陽, 溫不可劫陰” , 最終達到臟 腑、 氣血、 陰陽協調平和狀態。

組方特色

嚴老師認為, 病情錯綜復雜, 方不 “嫌” 雜。 “病 情錯綜” 指疾病發生發展過程中出現陰陽、 表里、 寒 熱、 升降、 病位、 諸虛、 諸實等證候交叉兼見的復雜 病機狀況。 處方特點為主次兼顧, 方不 “嫌” 雜。 古 往今來此類方劑在醫籍方書中數不勝數, 是切合臨 床實際的主要組方法則之一。 其特征是 “雜” 中有法, “亂” 中有序。

針對胸痹的復雜病機, 嚴老師擅長諸法并施, 即 將多種中醫治法有機地結合起來, 有時是把一些相 反、 不同的治法巧妙地融為一體, 如寒熱并用、 通補 兼施、 扶正達邪等, 處方特點為4-6個經方組 “和” 而治, 最終達到調和, 即 “和而不同” 。 其精神首先肯 定了差異性事物之間和諧關系, 承認 “和” 是對立統 一體, 符合自然辯證法思想。

案2 患者某, 女, 60歲, 2014年11月16日就診。 主訴: 胸悶、胸痛、 心悸3月余。 冠脈CT檢查: 左前 降支中段心肌橋形成, 左上肺小結節影。刻下: 胸 悶、 時有胸痛、 心悸, 動則氣短, 乏力, 近兩周低熱 (37.5℃) , 口干口苦, 牙齦腫痛, 納可、 二便調、 寐 安, 舌淡紅、 苔薄白、 脈細。 西醫診斷: 冠狀動脈粥樣 硬化、 心肌橋; 中醫診斷: 胸痹, 辨證為氣虛血瘀、 心 陽不振、 寒凝氣滯為主, 胃陰虛內熱為次。 處方: 柴胡 12g, 桃仁15g, 酸棗仁15g, 川芎12g, 地鱉蟲12g, 三棱 15g, 甘草9g, 枳殼12g, 桔梗12g, 牛膝15g, 生曬參7g, 黃芪30g, 升麻15g, 當歸15g, 陳皮9g, 白術15g, 白芍 15g, 生牡蠣40g, 夏枯草12g, 地骨皮15g, 生鱉甲15g, 附子12g, 茯苓15g, 豬苓15g, 桂枝12g, 石膏30g, 知母 12g, 黃柏12g, 麥冬12g。 14劑, 每日1劑, 水煎服。

按: 中醫診斷屬于 “胸痹” 范疇。 動則氣短, 乏力 為氣虛之征; 胸悶、 胸痛為心陽不振, 寒凝氣滯; 心 悸為心陽氣虧虛, 心失溫煦推動; 心主血脈, 心陽氣 虛必定影響心主血脈功能, 致氣虛血瘀。 口干口苦, 牙齦腫痛為胃陰虛內熱; 低熱可能與氣虛發熱, 或胃 陰虛內熱有關。 病機為本虛標實, 本虛為心陽、 心氣 虧虛, 標實為寒凝、 氣滯、 瘀血、 胃火。 證候要素: 以 氣虛血瘀、 心陽不振、 寒凝氣滯為主, 胃陰虛內熱為 次。 治法補氣行氣活血、 溫陽散寒為主、 佐以軟堅散 結、 滋陰清熱。 處方以血府逐瘀湯、 參苓白術散、 真 武湯、 玉女煎、 青蒿鱉甲散等加減, 佐以夏枯草、 生 牡蠣、 生鱉甲軟堅散結; 處方寒熱同用、 通補兼施、 扶正達邪, 多個經方化裁組合, 諸藥合用調和陰陽氣 血, 使機體達到 “和” 之狀態。

案3 患者某, 男, 65歲, 2014年1月5日就診。 主 訴: 反復胸悶、 胸痛7年, 加重2周。 有冠脈支架術后 7年病史。 刻下: 時感胸悶、 胸痛、 登樓梯氣短, 口腔 易發潰瘍、 口干, 納可、 寐安、 便調, 舌淡紅、 苔薄膩、 脈細。 西醫診斷: 冠脈粥樣硬化性心臟病、 冠脈支架 植入術后; 中醫診斷: 胸痹, 辨證以胸陽不振、 陰寒凝 滯、 氣滯血瘀為主, 陰火內生為次。 處方: 瓜蔞皮15g, 薤白15g, 半夏15g, 桂枝12g, 柴胡12g, 桃仁、 棗仁各 15g, 川芎12g, 地鱉蟲12g, 三棱、 莪術各15g, 甘草9g, 枳殼12g, 桔梗12g, 牛膝15g, 生蒲黃15g, 制川烏9g, 赤石脂15g, 延胡索18g, 鹿角片9g, 生黃芪30g, 膽南 星15g, 生地黃15g, 竹葉12g, 人中白12g。 14劑, 每日1 劑, 水煎服。

按: 本病證候要素為: 胸陽不振、 陰寒凝滯、 氣 滯血瘀、 陰火內生, 以胸陽不振、 陰寒凝滯、 氣滯血瘀 為主, 陰火內生為次。 處方由5個經方組成, 以瓜蔞皮 薤白半夏桂枝湯+血府逐瘀湯+補陽還五湯+烏頭赤 石脂丸+導赤散加減, 以達溫通心陽、 行氣活血、 散 寒止痛、 清瀉心火之功。 處方寒熱同用、 氣血同治、 扶正達邪, 使機體臟腑氣血陰陽達到平和狀態。

小結

嚴世蕓教授針對胸痹的復雜病機, 崇尚 “圓機活 法” 的臨床思維風格, 強調中醫臨床思維核心在于辨 病機, 突破傳統中醫辨證分型的束縛, 采用 “證候要 素組和法” , 隨證治之、 隨機應變、 法無常法, 達到臟 腑、 氣血、 陰陽協調平和狀態。 同時, 方不 “嫌” 雜, 但 “雜” 中有法, “亂” 中有序, 諸法并施, 體現 “和而 不同” 治法和用藥特點。

來源:中華中醫藥雜志 作者:楊雪芹 楊愛東 陳麗云 徐建 馮其茂
Tag標簽: 冠心病(95)
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