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眼部疾病

剔絡化瘀法治療瘀血阻絡型陳舊性視網膜中央動脈阻塞1例

中醫中藥秘方網 www.jgkgc.live 發布時間:2018-04-24
視網膜中央動脈阻塞 ( central retinal artery occlusion,CRAO) 是眼科臨床急癥 [1 ] ,是一種致 盲性眼病,主要表現為視力驟減或視野缺損。因血 栓形成、動脈痙攣繼而栓塞造成視網膜中央動脈供 血中斷,引發視網膜組織大面積缺血 [2 ] ,進而缺 氧、變性、壞死,對視功能有毀滅性的損傷。靈長 類動物視網膜中央動脈缺血超過 97min 時,視功 能會發生不可逆的損傷 [3 ] 。從解剖學分析,視網 膜中央動脈作為頸內動脈的一個分支,屬于終末動 脈,彼此之間無吻合支,它與腦部的其他動脈一 樣,阻塞后恢復的可能性很小 [4 ] 。CRAO 發生 6h 內的患者治療效果最佳 [5 ] ,一般認為發病時間 48h 內處理屬較為及時,反之視力愈后較差 [6 ] 。超過 3 天的 CRAO 已屬陳舊性病變,目前對于其治療方 法以及治療是否有意義仍存有爭議 [7 ] 。中醫學將 CRAO 歸為 “暴盲”范疇,我們采用剔絡化瘀法治 療視網膜中央動脈阻塞 1 例,現報告如下。

1 病歷介紹

患者,男,52 歲,2014 年 10 月 21 日初診。 主訴: 右眼驟然視物不清 20 天。現病史: 患者 20 天前因疲勞駕駛后突然出現右眼視物不清,未引起 重視,3 天后就診于當地醫院,診斷為 “視網膜中 央動脈阻塞” ,因已超過臨床搶救黃金時間,予球 后注射山莨菪堿及吸氧無效。刻診: 患者無眼痛、 眼脹,視物模糊幾近失明,納可,眠安,二便調, 舌黯,苔薄,脈弦。右眼僅有光感; 右眼眼壓 ( NCT) : 13. 9mmHg,右眼角膜清,角膜后沉著陰 性,瞳孔圓,直徑約 3mm,對光反射存在,晶體 皮質不均勻渾濁,玻璃體輕度混濁,散瞳后右眼底 黃斑區可見櫻桃紅斑,后極部視網膜灰白。視野檢 查: 右眼視野大片缺損。眼底熒光血管造影示: 動 脈期 18. 5″,靜脈期 22. 5″,靜脈晚期大于 40. 5″。 右眼早期視盤小血管擴張,視網膜動靜脈充盈遲 緩,顳下分支靜脈輕度滲漏。

西醫診斷: 右眼視網膜中央動脈阻塞。中醫診 斷: 右眼暴盲,脈絡瘀阻證。治以剔絡化瘀為法, 兼滋陰明目。處方: 當歸 12g,當歸尾 12g,川芎 10g,黃芪 30g,炙黃芪 30g,黨參 30g,紅景天 20g,枸杞子15g,山萸肉15g,桃仁10g,土鱉蟲 10g,水蛭 5g,地龍 10g,姜黃 12g,桑椹 15g, 黃精 15g,制何首烏 15g。10 劑,每日 1 劑,水煎 服。忌煙、酒、辛辣刺激及油膩食物,囑每日午、 晚餐后步行 30min。

2014 年 10 月 31 日二診: 患者右眼視力 0. 02, 納可,眠安,二便調,舌黯,苔薄,脈弦。處方: 當歸 12g,當歸尾 12g,川芎 10g,黃芪 30g,炙 黃芪 30g,黨參 30g,紅景天 20g,枸杞子 15g, 山萸肉 15g,桃仁 10g,土鱉蟲 10g,水蛭 5g,地龍 10g,姜黃 12g,桑椹 15g,黃精 15g,制何首 烏15g,覆盆子15g,蜈蚣3 條,僵蠶10g。10 劑, 每日 1 劑,水煎服。

2014 年 11 月 11 日三診: 患者右眼視力 0. 08, 自訴視物模糊感改善,無其他不適,納可,眠安, 二便調,舌黯,苔薄,脈弦。處方: 當歸 12g,當 歸尾 12g,川芎 10g,黃芪 30g,炙黃芪 30g,黨 參 30g,紅景天 20g,枸杞子 15g,山萸肉 15g, 桃仁 10g,土鱉蟲 10g,水蛭 5g,地龍 10g,姜黃 12g,桑椹15g,黃精15g,制何首烏15g,覆盆子 15g,蜈蚣3g,僵蠶10g,全蝎5g。10 劑,每日1 劑,水煎服。

2014 年 11 月 21 日四診: 患者右眼視力 0. 25, 訴視物漸清,可獨自外出,未訴其他不適,舌黯, 苔薄,脈弦。處方: 當歸 12g,當歸尾 12g,川芎 10g,黃芪 30g,炙黃芪 30g,黨參 30g,紅景天 20g,枸杞子15g,山萸肉15g,桃仁10g,土鱉蟲 10g,水蛭 5g,地龍 10g,桑椹 15g,黃精 15g, 制何首烏 15g,覆盆子 15g,蜈蚣 3 條,僵蠶 10g, 全蝎 5g。10 劑,每日 1 劑,水煎服。

2014 年 12 月 1 日五診: 患者右眼視力 0. 4, 訴視物明顯改善,偶有輕微口干舌干癥狀,余同 前。處方: 當歸 12g,當歸尾 12g,川芎 10g,黃 芪 30g,炙黃芪 30g,黨參 30g,紅景天 20g,枸 杞子 15g,山萸肉 15g,桃仁 10g,土鱉蟲 10g, 水蛭 5g,地龍 10g,桑椹 15g,黃精 15g,制何首 烏15g,覆盆子 15g,蜈蚣 3 條,僵蠶 10g,全蝎 5g,熟地黃 10g,北柴胡 10g。10 劑,每日 1 劑, 水煎服。囑其多飲水。

2014 年 12 月 11 日六診: 患者右眼視力 0. 8, 訴視力恢復滿意,視物清楚,能夠正常工作,未訴 口干不適等癥狀,納眠可,二便調,舌黯,苔薄, 脈弦。查: 視野缺損改善。處方: 當歸 12g,當歸 尾 12g,川芎 10g,黃芪 30g,炙黃芪 30g,黨參 30g,紅景天20g,枸杞子15g,山萸肉15g,桃仁 10g,土鱉蟲 10g,水蛭 5g,地龍 10g,桑椹 15g, 黃精 15g,制何首烏 15g,覆盆子 15g,蜈蚣 3 條, 全蝎 5g,熟地黃 10g,北柴胡 10g。服 10 劑后患 者視功能已趨正常,右眼視力 0. 8,視物清楚,囑 其勿勞累,清淡飲食調理善后。隨訪至 2017 年 11 月未復發,情況穩定。

2 討論

《審視瑤函》中提到 : “夫目之有血,為養目 之源,充和則有生發長養之功,而目不病” 。 《黃 帝內經》記載 : “肝藏血 ”“肝受血而能視” 。由此 可見,目得血濡潤方可視明萬物,血的運轉功能調 暢是目視物功能正常的基礎。若血的功能異常,則 視覺功能隨之異常,引發各種目系疾病。CRAO 雖 是急病,卻非一日而成,究其病因當以瘀血為先。 中醫認為血行不暢而留滯于經絡之內是為瘀血。瘀 血的成因很多,可為肝郁,可為氣滯,可為寒凝, 可為熱結。諸因擾動氣血而致血瘀,瘀阻日久成頑 疾,久病則易氣血虧虛,肝腎不足,真陰損耗。葉 天士提出 “久病入絡” ,如此時恰逢肝風上擾孔 竅,或寒凝玄府,或情志致病,氣血逆亂,壅塞脈 絡,則使脈絡血行不暢,甚則瘀血堵塞血絡而精氣 無法上達,脈絡瘀阻最終出現視力驟降的 “暴盲” 癥狀。

當前 CRAO 的中醫治療多以活血化瘀為主, 但對陳舊性 CRAO 臨床療效不甚理想。瘀血凝結 于脈絡日久,邪結幽深,單以草木類藥物活血化 瘀,力恐不達血絡深處,因此可另辟蹊徑。剔絡化 瘀法是根據唐由之教授眼底病氣血辨證理論 [8 ] 總 結形成,據此擬定歸元剔絡化瘀方,主要由當歸、 土鱉蟲、黃芪、桃仁、川芎等組成。方中當歸補血 活血,濡養血絡,漸使血行不澀; 土鱉蟲攻逐走 竄,直達病所,剔絡逐瘀,消痞塊、行癥瘕、祛瘀 滯。上二藥共為君藥,使宿瘀得化,血行漸利。桃 仁活血祛瘀,與土鱉蟲相配使搜剔之力更強; 川芎 為血中之氣藥,行氣活血,引諸藥上達頭目; 桃仁 與川芎相須,活血祛瘀之力更強; 黃芪益氣養血, 氣行則血行,同時可保搜剔而不傷正。全方組方嚴 謹,活血兼祛瘀,行氣而不傷正。

本案患者問診得知其發病前有長期疲勞駕駛 史,并在發病初期耽誤了寶貴的治療時機而造成不 可逆的損傷。此時患者氣血不調,瘀血血栓已成, 更兼氣虛推動乏力,久視傷目,眼部脈絡陰血虧 虛,血栓行至眼部,玄府脈絡細微,則血栓阻塞此 處,精氣輸布不暢致視力驟降、視野缺損。考慮患 者為中老年男性,久病傷陰,初診時先以剔絡化 瘀、滋陰益氣之法化血栓、行氣血,在歸元剔絡化 瘀方基礎上加桑椹、黃精、枸杞子等滋陰明目,同 時據實際情況酌情加入水蛭增強搜剔之力。二診時 因患者視力得以改善可知剔絡化瘀法有效,且身體 足以耐受蟲類藥物走竄之力,在初診基礎上加僵 蠶、蜈蚣,增加剔絡化瘀之力。三診時患者視力較 前改善明顯,雖服藥多日,但舌脈體征亦無明顯變化,然瘀血日久頑固,故酌加全蝎,取其通絡散結 之功,增強全方搜剔之力。四診時患者視力繼續提 高,瘀血漸消,目絡漸通,不必使用過多行氣破瘀 之品,故去姜黃。五診時患者服藥已久,雖神光漸 得發越,但出現陰虛體燥之癥,應注意驅邪而不傷 正,故加熟地黃、北柴胡顧護肝腎、滋陰清熱。六 診時患者瘀血已漸消解、行出目絡,為防陰虛太過 可去僵蠶,鞏固后效。

總之,針對 CRAO 患者的治療應密切隨訪, 根據患者具體癥狀、體征結合輔助檢查,進行專 業、合理而有效的辨證論治,充分發揮中醫藥優勢。

來源:中醫雜志 作者:李雪菲 馮俊
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